“中医疗效”与“患者认知”

                蔡日初
    在临床中，一些患者常以不同的提问方式，向医生表达对自已疾病疗治效果的关心。例如，有的患者在首诊时就询问医生：“我的病大概要治疗多长时 间？”或“我的病大概要吃多长时间的中药才能好？”有的患者在服药不久就向医生提出：“我已经服了一个 星期的药，为什么我的病还没有明显的好转？”或“我已经服了一个疗程的药，为什么我的病时好时坏？”有些性急的患者 还要求医生“把药下重一些”，以求速效，还有的患者甚至服用药物不到几天，就干脆自我宣布“无效”而责 难医生。总归患者的这类提问与就医服药行为，归根结底，他们所要表达与关心的，就是他们所期盼的“中医疗效”。
实际上，“中医疗效”既是求医者的健康所托与心理期盼，同时也是中医人的责任所担与价值实现。所以，对于求医者来说，中医疗效是 其“慕名而来”与“健康所托”；对于中医人来说，中医疗效是其“医药为用，性命所系 ”；对于中医学来说，中医疗效则关系到中国传统医学的“继往开来”与“生死存亡”。这就说 明，“中医疗效”是中医人与求医者之间的一个纽带，它维系着中国传统医学与中国百姓千百年来的生死情与民族意：中国百姓的疾苦依 靠中医“疗效”的解救而相信与拥护中医，中医学则以普救众生的“疗效”根植于中国百姓之中而得以生存与 发展。所以，“中医疗效”历来受到中国百姓与中医同仁的重视，并成为中国传统文化中颇受青睐的一个永恒话题。为此，我们不防从中 医临床的医患角度，即从中医人的视野与患者的认知，去探讨关于“中医疗效”多层面的具体问题，以期对中医的药物“疗 效”有一个正确的把握与评判，这有利于求医者对中医及其疗效的正确认知，以避免误判，进而去遵循中医的药效规律，增强求医者的信心，以利疾病 的早日康复。

在临床中，影响与误判中医疗效的因素较多，但总归其要，它既有中医人的医术问题，但也有患者对中医疗效的认知问题。扼要如下：

一、知医不真、任医不当

就宏观的中医整体领域而言，中医济世救人的整体“疗效”，有赖于整体中医人的诊疗水平，而中医整体水平“疗效 ”的提高，则有赖于每个具体的中医人去临证发挥与体现。然而，博大精深的中医学，可因其时代的不同、传承方式的变更、个人造诣的差异等因素， 从而形成了中医整体“疗效”因时、因地、因人的不同而存在着巨大的变数与时代差异。但是，中华大地历代并不乏热恋中华传统医学而 孜孜以求的中医人，他们将“圣医”与“上工”作为中医人的理想人格，将治“未病 ”与“守神”作为中医人的学术境界，从而构成了中医做人与治学、理想人格与学术境界的价值目标与人生追求。同时，他 们对中医领域中的那些盗名欺世、唯利是图、不学无术的庸医嗤之以鼻，并对他们进行了无情的鞭鞑，怒斥他们是肤浅、孟浪、便佞、贪悻、欺诈之流。所以，在中 医领域，人们历来崇尚先贤，将那些医术高明的医人称为大医、国医、良医、上工，而将那些医术低劣的医人称为粗工、廖工、庸工、下工。这就是说，中医历代就 存在着“神圣”与“粗庸”的医术差异，即使是在二十一世纪的今天，中医领域的良莠不分与鱼龙混杂仍是个 不争的事实，中医界也不乏有滥竽充数的下工、盗名欺世的庸医及其欺诈之流。

以上说明并提示，作为一个求医者，在面对当今良莠不分、鱼龙混杂的医疗市场时，患者不可不察，不可不审，不可将自已宝贵的生命委付于凡医、庸医。这就是 说，一个求医者要想达到解救自已的目的，首先要解决问题就是：求什么样的医人，任用与延请什么样的医生，求医者是否真正了解你所求的医生？这就是前人强调 的“任医、延医、知医”的这个大问题了。

求医者为什么要如此地慎重任医呢？因为求医者是“任医如任将，皆安危之所关”。这就是说，作战任将与治疾任医的道理是一样的：作 战任将要任良将，治疾任医也要任良医，它们都是关乎性命安危与成败的大事，如果求医者“知医不真”而任医错误，不但谈不上医药的 “疗效”，反而会延误病情而有害自已的健康。所以，求医者对于有关自已健康与疾病的这个首要的“任医” 大问题上，要慎之又慎。

对于患者求医“任医”这个难题的解决，明代医家张介宾提出了他的“病家两要说”，即患者择医 “任医”的两个要点。其“两要”是：一是忌浮言，因浮言真中有假，似是而非，病家一旦信之，必致误事。 “忌浮言”，如果按现在的话说，就是不要听信道听途说，不要被现代满天飞的媒体、广告、招牌所蒙蔽与忽悠。二是知真医，认为知真 医就必须熟察于平时，方能识别真医而延到真医。也就是说，“知真医”就不能盲目就医，而是要调查于就医之前，甚至要作一番实地考 察，才能选择到真才实学的医人。

张氏的“病家两要说” 旨在提醒患者，能延真医则能愈难病，能延非常之医，则能愈非常之疾。所以，他推荐给患者的择医思维是：“能愈难病”的 “真医”，能疗“非常之病”的“非常之医”。因此，对于患者来说，是 “病不贵于能延医，而贵于能延真医”；对于医生来说，是“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病”。如果求医 者得的不是一般的常见病，那就必需延请那些“必有非常之医，而后可疗非常之病”的医人。这就是说，患者的病有轻重急危之分，医者 的术有神圣高下之异，因而求医者不得相信浮言的误导，只有进行正确的选科择医，方能收到理想的中医疗效。

总之，中医学是永恒与博大精深的，中医疗效是长存与无可非议的。但是，中医人的学术造诣与临证水平确有高下、良莠之分，求医者要慎而察之，以求医药之效。

二、病已入深、欲速不达

在中医临床中，到中医医院的求治者，多为一些慢性症病患者，这类患者在就诊前，大多是经过西医或中西结合医的多年、多学科的治疗而延绵不愈的病人。如果按 照中医归类，这类患者多属于中医临床中的慢病杂疾、或久病宿疾、或顽固难治性疾病。这就是说，中医接诊的患者多为久病入深、病理层次深、症机复杂、盘根错 节、常法难医的一些病人。

在中医人看来，大凡人之患疾，其初病在气，久病入血；初病在经，久病入络；初病在肝，久病及肾。这就是说，人之疾病若迁廷日久，其病邪也就会由气入血、由 经入络、由浅入深、由表入里，故其病位多在里，病理层次幽深，疾病潜藏隐变而错综复杂。但这类疑难杂症患者复杂因机的千变万化，最终是异途同归----- -入血入络，血脉凝滞，血瘀络阻。这种血、脉、络的病理变化，可导至患者组织器官或皮、肉、筋、脉、骨、髓、窍等失其温通与濡养，其结果是造成这类患者组 织器官的生理功能障碍与退化及衰变。这样，就形成了患者“非寻常”的临床特征，同时也要求医生去寻求“非寻常 ”的应对治法。

何谓患者“非寻常”的临床特征？何谓医生“非寻常”的应对治法？答曰：

患者“非寻常”的临床特征：一是患者往往以一症一病求医，他们所要解决的是当下最困绕他们的病痛，诸如失眠、或头痛、或头昏等单 个看似简单的症病。然而，他们的一症一病，已是“一发动全身”的牵涉到患者机体多器官与多系统的疾病，甚至表现为患者整体生理机 能的失调与退变。所以，在中医人看来，他们往往已是“八纲”有错杂，证候掩真假，标本时转化，其阴阳、表里、寒热、虚实、正气与 邪气、病因与症状、旧疾与新病、原发病与继发病等，已经是相互交错混杂。二是这类患者的“久病入血”与“久病入络 ”，非一般的草本之药所能及；这类患者久病导至的多脏器、多系统的虚损，又不能一味过用药性或大滋大补；其久病服药所造成的药物耐受性，又考 验着医生临床医药之用的“艺高人胆大”。因而，他们“非寻常”的临床特征往往是“虚 ”而不受“补”，“实”又不经“泻”；药用性味轻则治疾无功，药 用性味重又病不受药。

医者“非寻常”的应对治法：一是要求医生要有大医治国的宏观掌控能力，要透过患者主诉的一症一病去分析其深层次的主要病因。二是 医生在面对每个具体的病人时，对患者的理、法、方、药的思考，要“如切如磋、如琢如磨”地去深思熟虑，不能有失之毫厘而差之千里 的想当然的误判。三是医生的总体治法要灵活，医生要围着病人转，即中医人的立法要随着病人的证候转，不能拘于一般的常法、常方、常药。也就是说，中医人必 须要有“疗非常之病”而“必有非常之医”的应对能力，去寻求非常规的理、法、方、药，去运筹帷幄地灵活 应对。总之，中医人要对患者的兼证并病、宿疾新病要全盘统考，或标本兼治、或纠偏救弊，在治其主病、主证的同时又不可小视兼、并、杂、变之证。

由此可知，对于一些慢病或难治性疾病来说，患者是“害成于微”、病已入深，但医生却又不能“救之于著 ”，医生只有根据患者所存在的非寻常临床特征，去寻求医治患者非寻常的辩治方法，去统筹兼顾地随证治之，或祛邪以扶正，或扶正以祛邪，去进行 标本兼顾的慢治缓调。对于患者来说，对自已的沉疴痼疾则不能急于求成，而只有安心静养、静候功效。如果患者贪功求成而有焦虑之情、或责难于医生而任医不 专、或信心不足而中止治疗，最终只能是欲速不达、功溃一筹而成无功之治。

三、体质使然、论持久战

中医学历来调强体质，自秦汉时期的《內经》就有阴阳五行体质分类法。一般认为，人的体质是因其禀赋的厚薄、饮食的偏嗜、地域的差异等因素所形成的。所以， 体质是指人在其生命形成、生长、发育过程中的先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合而相对稳定的固有特质。因此，不同 体质的人在其生理状态下，对外界的刺激反应和适应上不仅存在着某些差异性，而且对某些致病因子与疾病也存在着易罹性与倾向性。

这就是说，一定体质类型的人，就可能形成相应的某些疾病；不同体质类型的人，则形成相应的不同疾病。例如，形瘦虚寒体质的人，易患胃肠病与内脏下垂诸疾； 体胖湿热瘀体质的人，易患“三高症”与心脑血管疾病；气郁或敏感体质的人，易患过敏之疾、或抑郁、焦虑、恐惧等神经症与失眠等症 等。人的某一体质类型偏向，还可随着年龄的增长而渐趋显露出来；如果某一体质类型与相应的疾病一旦形成，就可能伴随人的一生，从而形成所患疾病的慢性迁延 与医药防治的连续性与持久性。

中医认为，人的体质是可调的。中医对体质的调整是在对体质辨识的基础上，充分考虑到个体的体质特征，并针对其体质特征采取相应的治疗措施进行预防干预。中 医中药的预防干预，是通过改善其体质偏向、调整其功能状态，以预防体质偏向，从而达到末病先防的“治末病”目的；如果某一体质偏 向的疾病已经形成，中医也可通过辩证施治，同样可以进行有效的治疗，改善临床症状，进行“已病”早治，阻断其病理变化的入深与发 展。

以上说明，一定体质类型的人易患某种疾病，中医药优势则可对其调治。但是，中医药的调治无论是纠正体质偏差“治末病”的预防，还 是着手对已显露疾病“已病”的辩治，都需要一定的过程与时间。为什么需要一定的过程与时间？这是因为：

其一、体质是人生稳定的固有特质，它伴随着人的一生。因此，对于因体质偏差而出现的诸如“亚健康”状态的“末病 ”或“欲病”者来说，医生的务任是透过“亚健康”表露于外的众多症状现象，在遵重患者 “固有特质”的前提下，去着眼于对体质偏差的“改良”与“修正”。然而，这种 人体“改良”与“修正”的工程，需要医患双方长期的互动与耐心的耕耘，才能达到末病早防与延年益寿的目 的。

其二、对于“体质”与“疾病”来说，它们必竟是一种“前因”与“ 后果”的关系。对于“治病求本”的中医学来说，“体质”的“前因 ”是“求本”，“疾病”的“后果”是“治标 ”。因此，要想消减“体质”根基中长生出来的“疾病”之果，中医人也要遵重患者身体的 “固有特质”，去辨识其“体质”类型，去进行辨体施治，或虚者补之、实者泻之、寒者热之、热者寒之、急 者缓之、郁者疏之……，即顺应体势，因势利导，平和阴阳，持之以恒，以达到“治病求本”的目的。

以上说明，如果患者对自已的体质特性与相关症病的关系没有一个正确的认识，误“以觉痛之日，为受病之始”，期望医生能速战速决， 这显然是不符合医学常理的。如果求治者对此不能觉悟，迷茫于“头痛医头，脚痛医脚”急功近利的“治标” 之中，这不仅是车薪杯水的无功之治，而且潜藏着多岐亡羊之虑，最终难免有败危之险。

四、深情内忧、良药难医

中医学的形神学说认为，人的“形体”与“精神”是相互依存而不可分的，这二者是“形恃神以 立，神须形以存”的存则俱存、伤则俱伤、损则俱损的同一关系。因此，中医学将这二者合而为一的形神关系概括为“形神合一 ”或“形神一体”。

在中医学的养生理论中，历来重视精神对形体的反作用。例如，三国魏·稽康在其《养生论》在谈到情绪对形体的影响时说：“愧情一 集，涣然流离……，曾子衔哀，七日不饥……，内怀殷忧，则达旦不瞑… …壮士之怒，赫然殊观”。他观察到：愧情与流汗、哀伤与厌食、内忧与失眠、大怒与面赤的心身关系。因此，他提醒人们要 “悟生理之易失，知一过之害生”，认为一次又一次的“神燥于中”，就会累积成“形丧于外 ”的疾病，他为此强调人的“形神相亲，表里俱济”，并指出了“修性以保神，安心以全身”的 养生原则。

对人的健康与疾病而言，人的“形体”与“精神”这两个层面是相互影响的：即躯体或内脏器官病理变化的不 良刺激与感受，可以直接影响人的精神与情绪；而焦虑、紧张、怀疑等不良的精神与情绪，反过来又可加重躯体或内脏器官的生理病理变化而加重其症征。这样心与 身的相互干预，就会形成形体——精神——形体相互影响的恶性循环。因此，对于身体有病的患者来说，就要 “既来之，则安之”地安心静养，使形神互持，心身互动，良性循环，以促使疾病的早日康复；即使是患上了难治性疾病，也要正确对 待，使忧不留于意，保持愉悦的情绪，以安心全命。

但是，在临床中经常有这样的患病人群，他们处身立世雄心勃勃，期求第一，一旦心身疲惫，就将自已陷入一场身体吓心理，心理猜身体的一场自我战争。他们心身 已病的身体一旦求助于医生，他们又带着疑惑与期盼的复杂心情考验着医生，关注着医生的每一次诊治。他们在认真服用中药的同时，也深情牵挂着每一剂中药的药 效，急切地期待着中药药效的立竿见影。如果中药的药效不是他们所期待的有如西药“去痛片”与“舒乐安定 ”的立竿见影，他们又进而怀疑医生的水平而责难医生，同时也怀疑自已有“不可治”的疾病。总之，他们以多种不良的情 绪与行为，去对待自已躯体上的疾病。例如：

性急焦虑者，任医不专、更医杂投、四处求医、以求速成；

紧张恐惧者，战战兢兢、如履薄冰、如临大敌、自已吓自已；

内忧善疑者，草木皆兵、以心猜身、身心交粹、疑有隐匿末检查出的疾病；

抑郁低落者，心身疲惫、消极应世、被动延医、漠视生命而难挽败危。

在临床中，患者的上述不良情绪往往是综合的。患者往往用多种的不良情绪去应对自已躯体上的某个症病，这不但进而形成患者“心” 与“身”的自我交争，同时也形成了“心力”与“药力”的相互较量，最终导致 “不良情绪”与“中药药效”的相持相争。这类患者的就医服药行为，即使他们遇上了高明的医人，也会使大 医失色而良药难医。

五、饮食不节、食药相争

中医有“药食同源”之说，说的是药与食同“性”（寒、热、温、凉），药与食同“味 ”（苦、酸、甘、辛、咸）。由于药与食有相同的“性”与“味”，它们凭借其“ 性味”与脏器的“各走所喜”与“各有所入”，发挥其对人体脏器的“性味功效 ”而起到却病延年的作用。然而，也正是因为药与食的相同“性味”对人体健康与疾病起着相似的作用，它们在临床中也就 形成了药食同源、药食一理、药食同效的同盟关系。这就是说，五味之美的饮食物除了提供人体的营养外，它们同样有药物的功效，起到对人体健康与疾病 “医寓于食”的调治作用。

中医学基于药食同源、药食一理、药食同效的同盟关系，历来重视患者的“饮食宜忌”，并特别强调患者在服药治病期间的饮食问题。中医其所以特别强调在服药期间的“饮食宜忌”，其原因有二：

其一，是要杜绝患者“药”与“食”不同“性味”的相争，以避免因 “药”与“食”性味的不同而影响中药的药效。也就是说，倘若医者辨证某一患者当用药物清泻，而该患者饮 食的吃却在温补，或医者用药补之而患者用食泻之、医者用药疏之而患者用食塞之，这就犹如患者在改写医生的处方，是患者自觉与不自觉地与医生对着干。患者如 此的“倒行逆施”，有时甚至犯了中医学的“虚虚实实”之戒，使虚者更虚、实者更实。

其二，一些患有消化系统疾病的患者，他们的胃肠、肝胆、胰腺等疾，正是由于他们长期的不良饮食习惯，如生、冷、酸、辣、硬、肥、甘等饮食物的不节与过食所 形成。所以，医生在调治这类疾病时，往往要再三叮嘱患者的“饮食宜忌”。其所以要再三叮嘱，是因为医生所施方药不仅要解决患者天 长日久的饮食偏爱所造成的宿疾，况且医生在相应时限所开方药“调治的药效”，终究比不过患者日常不良饮食“吃喝的嘴 巴”。

然而，医者的药与患者的食这个古老话题，并末因中医学“饮食宜忌”的千年规定而停顿下来，它反而因现代社会滋长出的诸多不良生活行为，使得中医学的“饮食宜忌”规定及其医嘱变得苍白无力。例如：

对如“吃的享受”者来说，他们遵循着“不吃白不吃”的法则，追求着五味“口福”的享受，服从于“民以食为天”的吃的本能；

对如“吃的人情”者来说，他们遵循着社会吃喝“套近乎”世俗行为，应酬着“社会关系”非吃不可的人情，服从于“人情大于天”的社会法则；

对如“吃的习惯”者来说，他们服从于饮食偏好的“习惯势力”，不由自主地与天长日久地迁就于自已味觉的偏爱。

由此可见，对于这类人群来说，饮食的吃喝几乎等于是要绝对服从的“无声命令”，中医人的“饮食宜忌”对 于他们来说，不过是听之任之而毫无约束力的医嘱。由是观之，中医人有限的“药效”对于患者无限的“吃喝 ”来说，只不过是“杯水车薪”，终究治效难收。请问？其治效难收，是中医人的药乎?亦或是患者的食乎?

六、药效徐缓、静候其功

经常听到有人对中药的疗效有这样评价：“中药效果慢”。这种“中药效果慢”的评价，往往是人们通过中、西药的相对比较而得出的。

对于中、西药效的比较，如果从现象上看，中药是乎是要“慢”一些，但是，中药的药效是不能同西药的药效同日而语的。因为，西药之 效是针对人体疾病某个特定的“病灶”，去进行物理化学的杀灭与干预，其见效也快，但也易反复发作或延绵不愈，故其药效实为 “慢”。中药之效则不然，它是因人因证因病的辩证论治与整体调治，在它整体调治的框架内，它改善或改变了“病灶 ”在人体内赖以生存的环境，从而达到治病求本的作用，其见效是乎慢，但其功效深厚而不易反复，故其药效实为“快”。 所以，相对中、西药的药效来说，西药之效的“快”是人体疾病的治病应急，中药之效的“慢”是人体疾病的 长治久安。

如此说来，中医的药效是一种“治病求本”与“长治久安”。 如果既括中医药效的特征，那就是：如细雨润物、药效徐缓、功效深厚。如果结合临床观察，中医药效的临床特点一般为：

对外感热病类症病而言，其药效是腠理发泄、微微汗出，或汗出溱溱，汗出热退，热退症减，病从汗解，汗出而病愈。

对慢性疼痛类症病而言，其药效是初诊服药可有效或无效，二诊服药可痛缓有效、或疼痛程度减轻、或疼痛时间延长，三诊、四诊之后，痛证可明显减轻，或基本不痛，或发作次数明显减少，即使发作其疼痛程度明显减轻。

对睡眠障碍者来说，其药效是初诊服药或仅有睡意与浅睡眠、或一周内能寐1～2晚，二诊、三诊后，一周内可有3～4晚或4～5晚的睡眠，随着服药的时间延长，其睡眠的晚次也不断的增加，睡眠的质量也随之不断地提高。

其它诸如头昏、倦怠、汗症、抑郁症、胃肠等疾病之类的慢性症病，也都有上述类似的药效特点。

当然，上述举例的病例中，也有一些顽固、难愈性的病例。审其原因，这类患者多因机复杂，多有旧病宿疾、病理层次深。因此，患者往往认为是简单或单纯的失 眠、头身痛、眩晕等症病，但实际上，其深层次的病因可能就是他们所忽视的诸如心脑血管疾病，如脑动脉硬化、脑中风后遗症，或糖尿病，或慢性消化系疾病等的 并症兼病，或体质使然、或深情内忧等，因而需要“治病求本”的较长时间的调治，方能收到渐进性的疗效。

懂得中医药效的特点，患者就能避免对中医疗效的误判，避免对药效的心理期待，做到心中有数，增强信心，以收获每一次渐进性药效的喜悦，促使疾病的早日康复。