二、新冠肺炎与临床分型  


与新冠肺炎的“流行病学”特点一样，新冠肺炎的“临床分型”问题也经历了一段摸索过程后，才首次出现在 第四版《方案》中，最终在第七版《方案》中完成了新冠肺炎的临床分型，将其分型为：轻型（症状轻微），普通型（发热和/或呼吸道症状），重型（呼吸困难和 /或低氧血症），危重型（呼吸衰竭、休克、多器官功能衰竭）四型。

其实，新冠肺炎这种由轻而重而危的临床分型，不过是疫病在其发生、发展过程的基本规律体现，疫病这种规律性的认识在中医学中，就是中医辨证理论体系中的 “六经辨证”“卫气营血辨证”“三焦辨证”。这说明，中医是疫病辨证分型的 “老手”，即使是让现代医学捉摸不透的“新冠肺炎”，它发展与传变过程中的“临床分型 ”，也在中医温病辨证理论体系的规定之内，同时中、西二者又有本质的区别。为了说明这个问题，以下以中医关于温病的“卫气营血辨 证”和“三焦辨证”为例，对新冠状肺炎的临床分型作一番古今连接，以证中医的包容性和独有的医学智慧。

 1、中医温病辨证

卫气营血辨证：“卫气营血”既是人的脏腑功能活动的物质基础，同时也是脏腑的产物，它们分别由表到里分布于机体，以维护脏腑的正 常生理功能。所以，中医“卫气营血辨证”所要强调的是：一方面，它是以脏腑为中心的，每个分证均有相对应的脏腑器官；另方面，外 邪侵入人体是循着卫→气→营→血由表入里传变的。因此，随着外邪由表入里的传变入深，机体受累的脏腑器官也就越来越多，机 体“升降出入”的运动也越来越障碍，人体内的“升清降浊”功能也就越来越差。这样，卫气营血辨证也就围 绕人的脏腑器官，将温病传变全过程归为如下四个阶段：卫分证（肺卫皮毛），气分证（肺、胃肠等），营分证（心、心包），血分证（心、肝、肾）。

三焦辨证：“三焦”是指人体上、中、下的三个生理部位，每个生理部位都有相应的脏腑器官与生理功能作用，例如：横膈以上为上焦 （肺、心包），上焦功能“如雾”，主升发宣散和敷布；横膈与脐之间为中焦（脾、胃），中焦功能“如沤 ”，主腐熟运化水谷；脐以下为下焦（肝、肾、膀胱、大小肠），下焦功能“如渎”，主通条水道，排泄废物。所以， “三焦辨证”反映了温病由上而下的传变规律，而人体受累的脏腑器官也由上而下的越来越多，三焦“如雾、如沤、如渎 ”的生理功能也由上而下的受到影响。

从上述辨证不难看出，二者既有区别又有联系。卫气营血辨证是将温病在人体内的传变看成是由表入里的过程，三焦辨证则将温病在人体内的传变看成是由上而下的 传变过程。但是，二者总体反映了温病发生、发展及症状变化的一般规律——病情由轻而重、病理变化由浅入深、病变部位由上而下、所 累及的脏腑器官越来越多，机体的升降出入的运动和升清降浊的功能也越来越差，人体的抗病能力也由盛转衰。不过，中医温病辨证理论所总结的这一基本规律，其 千变万变却总离不开“脏腑”，它是以脏腑为中心进行传变的，中医临床也就总是关注人的“脏腑”，根据人 体内在脏腑气血的反映于外的“求助”或“求救”讯号，进行标本兼治的“救助 ”。

“新冠肺炎”也遵循着中医温病这一传变规律，它反映在第七版《方案》中，就成为关于新冠肺炎临床分型的四型划分— —轻型、普通型、重型、危重型。我们不防再从西医学角度，试述新冠肺炎临床分型的内在机理，并结合中医辨证进行连接，那么就不难发现，以现代 医学病因病机为基础的新冠肺炎临床分型，也都归宿在中医辨证理论体系的大道理之中。不过，与中医温病辨证（以脏腑为中心）不同的是，新冠肺炎的分型则是以 “病毒”为中心。试述如下：

 2、新冠肺炎分型

轻型：当新冠病毒由人的鼻粘膜长驱直入到达肺脏后，病毒就在肺细胞进行植入感染与复制，此为新冠病毒的潜伏期或“和平演变”阶 段。在这个期段，被感染者并没有感到明显不适，症状表现或有或无，临床谓此阶段为“轻型”，即症状轻微，影像学未见肺炎表现。此 属中医卫分证、上焦证，为温病初始阶段，病位在肺卫，病理层次表浅。

普通型：当新冠病毒在人的肺细胞反复感染与复制后，肺细胞开始出现炎性渗出，使肺部出现炎性改变，“炎症因子风暴”也蠢蠢欲动， 一场“颜色革命”也在蕴酿之中。在这个阶段，临床表现虽然普普通通，但已出现“山雨欲来风满楼”的迹 象，临床也出现发热、呼吸道等症状，影像学也开始出现肺炎表现。此为中医卫分证未解进入气分的“卫气同病”，或为上焦证未解而开 始传变中焦，病已由表渐入里，病位在肺、胃、肠。

重型：当新冠病毒在肺部感染复制由量变到质变后，就出现肺部纤毛细胞大量坏死，呼吸道和肺部炎性渗出，分泌出大量的细胞因子，从而引发“炎症 因子风暴”，导致人体免疫系统激活，免疫细胞对病毒进行围歼，一场在肺部展开的“白热化战争”由此开始。由于人体内 的免疫反应过度，在“杀敌一千”时也“自损八百”，使肺脏血管、气管、肺泡遭受重创，血栓、黏液栓、渗 出物等也充塞其间，出现肺实变、肺纤维化，临床则以“呼吸困难和/或低氧血症”为主要表现，同时也可出现高烧、胃肠等症。此属中 医由气分进入营血，或为气营两燔证、气血两燔证的初始阶段，或为中焦阳明证（经证或腑证），或为热入心包证，但临床主要表现为“疫毒闭肺症 ”，为温病的极期或亢盛期。

危重型：由于人的肺组织遭受重创，使肺毛细血通透性增强，血液渗入肺胞，病毒和细胞因子通过肺胞的血液循环先后进入肝脏、肾脏等重要器官，使这类器官充血 水肿、出血坏死等病理改变，引起多器官功能障碍，并形成难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，病人也处在“命悬一线”的危机 中。这样，免疫细胞与冠状病毒在人体内的这场战争也进入尾声，最终导致呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭而病情危重。此为中医的营血证、下焦证，病理 层次深入血分，累及肺、心、肝、肾等重要器官，脏腑、三焦生理功能已衰败至极，为温病的衰竭期。

从上述不难看出，随着病情的入深、症型由轻而重而危，人的受损器官也越来越多；不同的是，西医分型的立足点是病因的“毒”，中医辨证的立足点是受害的“人”。

另外，在第七版《方案》中的“临床表现”栏目中，还有关于“重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热 ”的重要提示。其实，这属于中医温病辨证中的“逆传”。例如：三焦辨证中的“温邪上受，首先犯肺，逆传 心包”，即上焦肺卫之邪不顺传中焦，而是横逆内陷入心包，从而出现神志改变等症，使病情突然加重变危；又如在卫气营血辨证中，卫分证或气分证 不明显，就快速出现“气营两燔”或“气血两燔”证，临床就会出现邪热内陷营血的重危之症。

 

总之，中医温病辩证的阶段划分与临床分型，只是温病发生、发展与传变的一般规律，它们之间不是绝对区分，而是区分中有联系；而临床中出现的“ 逆传”，则是温病传变的特殊形式。所以，中医温病辩证的这个一般与特殊，既诠释了新冠肺炎阶段划分的临床分型，也解读了部分重危新冠肺炎患者 为什么初起症状“不明显”的这个特殊问题。至于为什么会出“逆传”这一特殊形式，则与个体的体质差异、 正与邪的力量强弱等因素有关。中医关于温病“一般与特殊”的经验总结，具有涵古茹今的包容性，充分展示了中国传统医学的智慧。

但要强调的是，中医温病辨证有自已的独特性，它在辨证过程中始终是以“脏腑”为中心，关注的是人的整体反映，对病的人进行证候区 分，将证候看作“人之情”，并分别对待，综合治理。所以，中医讲究的是战略，从整体或全局出发，去治理“病毒 ”对人造成的影响，去清理病毒毒害了的人体土壤，达其治本以驱邪，驱邪以救人的目的。西医则不然，西医分型是以“病毒 ”为中心，关注的是“炎症因子”，对人的病进行病情区分，将病情当“敌之情”，并单刀直 入，直捣敌穴。因此，西医讲究的是战术，从局部或眼前出发，将病毒当作“恐怖分子”进行准确打击，但往往是病毒未灭人已损，病毒 又乘虚而入，使人损之又损。可见，中、西医不同的医学观和疾病观，二者的治疗观也不同，临床效果也就大相径庭，甚至有天壤之别。