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作者：蔡日初 临床中，一些患者在经过反复多次或漫长的诊治过程中，多已有明确的诊断或诊断已具有“权威性”。然而，正是这些 “明确 ”的诊断与“权威”性结论的光环效应，一方面使患者对自已“是什么病”已起到暗示作用而心 中有数或坚信不疑，因而患者再次面对新的医生主诉病情时，往往带有较强的“我是什么病”既往诊断的倾向性；另一面，接诊医生面对 首诊患者现成的诊断结果与“权威”性的结论，再加上患者带倾向性的主诉，如此又暗示与强化了医生对其诊断结果自觉或不自觉的认 同，从而约束或阻止了医生去进一步思考与探索的欲望。这样，就造成了临床中部分患者的误诊、漏诊与失治。 实际上，从临床诊断而言，大医院与权威人士的诊断与结论有时也有疏忽与遗漏，同时患者的主诉有时也并非准确、真实。因此，临床医生不能一味地执着于既往的 诊断结果与权威结论，也不能一味的确信患者的主诉的真实性，医生应在接诊每一个病人时从我开始，应在尊重其原有诊断与结论的基础上再去寻找问题、发现问 题，去补其遗、拾其漏。然而，也正是临床中的这种“补遗拾漏”，有时往往成为“画龙点睛”的关键之笔。 以下例举个三个“鼻窦炎”患者的案例，或许对我们有所启发与警示。 几乎是在相续二年多的时间内，我前后接诊了三个不同的“鼻窦炎”患者。有趣的是，这三个不同年龄层次的老、青、少“ 鼻窦炎”患者，均有足可使人深思与感叹的不同的诊治经历：一位诊为“慢性支气管炎”达10余年；一位因高热诊为 “不明原因发热”住院治疗花费万元而未愈；一位因低热诊为“功能性发热”数月不已而骨瘦如柴。例案如 下： “鼻窦炎”案例一 王某某，女性，65岁，退休教师。初诊：2001/6/2。初诊时由老伴倍同，老俩口久等至诊室的病人诊治完 毕后，其患者慎重地对我说：“医生，我有一个怪病，患病以有10余年，经过许多医院检查诊断为“慢性支管炎”，就是 久治不愈。主要症状是咳嗽咳痰，早晨起床时咳痰重一些，但咳出来的痰象胶一样，吐出的痰有时可拉得很长，好象与别人的不一样？因我下一个月准备去美国看女 儿，经常咳痰住女儿家怕女儿……。因此，一是请医生诊断看我到底是什么病？二是我这个病治不治得好？想请医生好好看一下 ”。从患者的主诉中不难看出，一是患者对既往“慢性支气管炎”的诊断是认同的，只是认为自已咳出的痰与别人好象不一 样而心存疑虑；二是想从中医药入手以缓解她咳嗽咳痰这个不文雅的顽疾。 首先从患者的诉说过程中，我已感觉到患者的谈话带有明显的鼻音。如是首先提问患者“平时鼻子塞不塞”，患者答“有时 塞，有时不塞”。接着我让患者闭嘴，分别按压左右鼻孔让其呼吸，果患者鼻孔皆塞闭不通。在继续的问诊中，又得知患者尚有间断的前额头疼痛，但 始终否认流浓涕或醒鼻涕现象。接着我嘱其患者演示一下咳嗽与咳痰的动作，如是患者按照我的要求，张口吸气接着鼻咽部“吭、吭、吭 ”几声作响，随后从口中吐出少量“痰液”。患者的生动的“咳嗽”演示，再加之她的鼻音、鼻 塞及头痛、晨起“咳痰”较重的临床特点，使我深信不疑地告诉患者：“您患的可能是慢性鼻窦炎，而不是慢性支气管炎 ”。患者与老伴对我的初步诊断表示诧异，我于是向她解释了“咳痰”是从气管而出，“吭涕” 是从鼻腔而出的临床区别，进而解释了“鼻窦炎”与鼻音、鼻塞、头疼、晨起吭涕多的病理关系。老俩口听完我的解释后，似恍然而悟而 感激不已。 当我追问患者是什么时期、是怎样诊断为“慢性支气管炎”时，患者回答说：“10年前在市内某家医院去看病，我说是咳 嗽吐痰，医生就给我拍了个胸片，胸片的报告说是“肺部纹理增粗”而确诊为慢性支气管炎 ”。因而由患者自以为是的“我说”，再由医生的不动脑筋的“拍片”诊断，从而构成了长达 10年错误的医患共识——慢性支气管炎。 根据患者的证候、脉舌与辩病，余给患者开了四剂药，并嘱其复诊。患者与老伴取药回家后，将其诊治经过与结果告知家人后，其儿子、儿媳等深怀疑虑，认为其母 10余年的疾病，多家医院诊断的“慢性支气管炎”，却忽然间变成“慢性鼻窦炎”而不可置信；再说取回的 中药中有蜈蚣、全蝎，认为属有毒之品，如果是误诊而服之定对身体有伤害。最后全家人经商议，决定于当天下午去武汉市第一医院耳鼻喉科找个熟人检查确诊，后 经头额面与胸部摄片检查与会诊，最终诊为“额窦炎”而排了“气管炎”。全家人对此会诊结果由衷地高兴。 其后患者接连服药15剂后，吭涕与鼻塞诸症基消，服药期间也未诉有头痛，效果显著。其后因患者出国时间所迫而中断后继治疗。 “鼻窦炎”案例二 张某，男，17岁，学生，初诊：2001/8/22。其母代述：孩子发热近20多天，开始以为是感冒，自服感冒退热及消炎类药物无效，随后又 到市某医院静脉滴注抗生素类药物仍未好转，以后表现为午后先恶寒后发热，且高热不退，体温波动在39.oc～40.oc之间，每次高热至后半夜大汗后高热 渐退。其后入住武汉某医院，经血、尿、便常规检查，血液、脑
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