三、祖国医学与医德

中华先秦立德思想延伸到中医领域后，就成为历代医人以德为先、以德统才、德术统一的德术观。随着中医的成熟与发展，“仁”的慨念与内涵就成为医人的最高道德境界与追求，中医也被称为“仁医仁术”。所以，在中国医学历史中，医人的道德标准与自我规范，就呈现出如下的不同历史阶段与时代特征。例如：

德术自释阶段：当中国医学处于早期探索阶段之际，古代一些个体医人为了确保了自已的医术安全地运行在道德的轨道上，他们以当时人们共认的基本道德标准与要求，自行制定了简要的医疗行为德术自我规范。这个时期的主要医人代表与文献为：

一是中医鼻祖、春秋战国时期的扁鹊与他提出的“六不治”。扁鹊的“六不治”为：“骄恣不论于理一不治也；轻身重财二不治也；衣食不能适三不治也；阴阳并藏气不定四不治也；形赢不能服药五不治也；信巫不信医六不治也。”（《史记 ·扁鹊列传》）扁鹊提出的临床六种情况“不治”，应理解为难治、不好治、难以收效。如果从现在的角度看，扁鹊的“六不治”原则也确有它的合理性，这是因为：其一、它符合当时“病疾多”而“病道少”（疾病种类多而治疗疾病的方法少）的医学现实；其二、诸如患者骄横放纵、轻身重财、衣食失常、信巫不信医等，也符合社会公认“不治”的卫生常识与常理；其三、疾病与身体到了“藏气不定”或“不能服药”阶段，说明病已入深、身体虚极或胃气已绝而“不治”。这样，扁鹊的“ 六不治”原则，就能使医患之间达成某种契约而形成一种“德术”共识，医人的医术也就能运行在一个合理而安全的轨道 上，从而将医人的“德术”评判纳入到公认合理的框架内，医人也就能在“术”不违“德 ”的基础上，去发挥好自已的医术，达成“德”与“术”的相对统一。

二是东汉御医郭玉与他提出的“四难”。据《后汉书•郭玉传》说：“玉仁爱不矜”而有德行，他在治平民百姓疾病时，常屡收良效，但当他治疗达官贵人的疾病时，却往往难收其效。汉和帝对此不解，向郭玉追问其原因，郭玉回 答说：我治疗权贵们的疾病有如下“四难”：他们“自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强不能使药，三 难也；好逸恶劳，四难也。”即自作主张而不服从治疗，起居饮食长期失调，身体不好而不受药力，好逸恶劳而不爱运动，这四种情况常常影响疗效。 郭玉还说：况且“医”就是“意”，医生对疾病的诊治全在自已心手之间的心悟；可是，这些处在尊贵地位的 达官贵人们，他们常常居高临下地注视着我，我诚惶诚恐的心情就难以发挥“意”的心悟，这又影响我对他们的疾病诊治，他们的疾病也 就难以收到好的疗效。可见，郭玉的“四难”，既符合公认的常识与人情，又符合中医“悟”的医学特性。因此，郭玉也就完满地解答了即使有“德术兼备”的医人，为什么也有治不好病的客观原因，从而使社会对医人的“德术”评判，运行在共认的公理与医理之中。

总之，古代医人在这个时期的简要德术行为自我界定与自我评价，被看作是中国医人医德意识的自我觉醒。

德术自省阶段： 《黄帝内经》问世以后，代表祖国医学基本理论的形成，中医临床也有了质的飞跃，中国医人的德术问题，也由过去的自释阶段进入到自我反省阶段。中国医人的德 术自省体现在《黄帝内经》中，主要体现为如下两个方面：一是对医人的德术作出了优与劣的明确划分，提出了“上工、下工”或 “良工、粗工”等的不同区分，并将“上工治未病”列为医人最高德术标准与追求。二是值得关注的是，《内 经》还对医人在临床中的德术过失与不足进行了总结，并设立了“疏五过”、“徵四失”的专篇加以论述，以 告诫医人。这种自找“过失”的自我反省，从此开启了中国医人“德术双馨”自我提升的法门。《内经》中 “疏五过”与“徵四失”的涵意与内容要点为： 

“疏五过”： 疏，即陈述；五过，就是五种过失，即陈述医人的五种过失，见于《素问•疏五过论》篇第七十七。“徵四失”：徵，即惩，惩戒的意思；四失，四种失误，即惩戒医人的四种失误，见于《素问•徵四失论》篇七十八。

总归《内经》所陈述与告诫医人“过失”的内容大致为：医生在临床中省疾问病时，对病人社会地位的先贵后贱、生活状况的先富后贫、情志方面的先乐后苦、情绪变化的大喜大悲，以及深情内忧的生离死别等情况都缺乏了解。医生在临床诊察疾病时，对患者的病情本未、男女有别、饮食起居、情志忧患、外伤毒邪、形体寒温、个性勇怯等具体情况不知不明。医生在诊脉察疾时，不知比类奇恒、 阴阳逆从，或独持寸口、信口胡说、乱编病名。医生在不明病情、病位、病性等情况下，滥用补泻、或乱施砭石、或妄言病人死期等。医生在学习未卒业的情况下， 乱用杂术、并以廖为真、窃术更名。《内经》认为，诸如此类的“过失”，是导致医生临床诊治失败的基本原因。《内经》还认为，上述 这类“过失”情况的存在，是因为医生“受术不通，人事不明”所造成的，即学术不精，人情事理不明所致。

可 见，《内经》所列的医人“过失”较多，所涉事项较广，它包括医人在临床中的“四诊”能力、医德行为、社 会文人、治学态度等具体问题。同时，《内经》对医人明确提出的“上工”理念，其起点高远，超越时空，它与医人的“过 失”自省相对，一理念一自省，激励着历代医人“德术双馨”的人生理想境界与追求。总之，《内经》“疏五 过”与“徵四失”的专篇论述，标志着中国医人由医德意识自我觉醒阶段进入到医德行为自我反省阶段。

医德形成阶段：如果说《黄帝内经》“疏五过”与“徵四失”的出现，标志着扁鹊因“病道少”而“六不治”的时代结束，那么，张仲景《伤寒论》的面世，就标志着中医德术思想的形成与成熟。这是因为，张仲景在《伤寒论》序言中，首次明确阐述了他的德术观点，诸如：他仰慕前贤、遵师重道；呼唤医药、珍惜生命；勤求博采、术施贫贱；针砭时弊、痛斥唯名利是务、忘躯徇物等舍本求末行为。张氏序中的字里行间，充分展现出一个德术双馨而 有史命感的中华医人形象，给后世以垂范，成为历代医人效法的经典。同时，《伤寒论》紧随《黄帝内经》问世后，它们一理论一临床，携手并进，在共创祖国医学 辉煌的同时，中国医人的医德观念也随之发生了质的升华。这种质的升华，主要体现在医人职业道德内容日益充实，职业道德评价标准也更贴近临床，职业道德模范 形象也日趋成熟，中国医学领域也由此出现了一批“德术双馨”的医德物化形象，例如“青囊遗风”、“杏林春暖”、“悬壶济世”等。

到了唐代，孙思邈在《千金方》首篇所列的《大医精诚》一文，是一篇专门立题论述医人医德的重要文献，孙氏也由此成为我国第一个完整论述医德的人。在《大医精诚》中，孙思邈主要论述了一个优秀的医生所要具备的如下两种条件：第一是“精”，即医者要有精湛的医术；第二是“诚”，即医者要有高尚的品德修养，其内涵已涉及医人的心身修养， 诸如：医人的言谈举止、风貌风度；医生与同道、医患之间的关系；医生的医疗行为与心性修养等。这类做人为医的条件要求，使中国医德思想与评价内涵达到了前 所未有的高度，具有普遍意义，成为后世共认的基本医德信念与规范标准。孙思邈德艺双馨的历史成就，也被西方称之为中国“医学伦理之父 ”。

总之，《大医精诚》继“伤寒论序”问世后，标志祖国医学由过去德术不分的宠统“德术双馨”经典形象与评价，由此转为以医人个人修养，医人与同道、患者、社会关系之间的行为准则与独立评价，“医德”修养从此成为中国医人自我反省、自我规范、自我约束的普遍行为，“德术双馨”的内涵也更为充实而具有活力。

医德自律阶段：如果说，《黄帝内经》属“黄老学派”而名为“医道”，那么，依据张仲景的身世与“伤寒论序” 的内容，张氏就应属于儒医一家的“仁医仁术”；倘若再据孙思邈的身世与《大医精诚》的内涵，孙氏就应归属于“释家 ”慈悲为怀的“苍生大医”之列。中国儒、道、释的不同文化思想，一旦“三教合一”地渗透并 影响于中国医人做人为学的德行修身，就共建成中医职业道德的核心理念，从而使中医道德元素、道德价值观、道德规范标准走向成熟。

同时，在“伤寒论序”与《大医精诚》撰序明德、专篇论德的启发下，中国医人将张仲景与孙思邈作为效法的经典榜样，他们在“立言”为说的同时，也不忘宣扬中医济世救人、拯民利物的道德思想，并明确提出“无恒德者，不可以作医”（《 宋 ·省心录·论医》）的道德要求。所以，后世医人在前人医德思想元素与医德示范行为的基础上，在临床实践中不断地总结出自已的医德体会，以彰显自已的承诺与医学美德。因此，这个时期的医人“立德”特征是：用专篇论述、区门别类、条理分明、要戒清晰，形成了宋、元、明、清医人各自立言论德、立规自律、百家论德的历史现象。如以明清为例：明代医学家陈实功在《外科正宗》中提出“医家五戒十要”，龚廷贤在《万病回春》中有“医家十要”，李橚在《医学入门》中讲到了“习医规格”。至清代，张璐在《张氏医通》中提出“医门十戒”，冯兆张在《锦囊秘录》中有“良医格言十则”，吴鞠通还明确提出“医德论”等。同时，医人们在各立规距、涉事广泛、语言表达各异的“百家论德”中，中华“仁”的概念与内涵始终是他们“立德”的基础，并将关爱生命、以仁为本、真诚无欺、迁善改过的“仁医仁术”，作为做人为医、树德济民的人生追求。

上述可知，中国医人的“立言”与“立德”是相辅相成的。扁鹊时 代因“病道少”而有自我释德的“六不治”；中国医学的发展与《黄帝内经》的出现，则有“疏 五过”与“徵四失”的德术自我反省；《伤寒论》与《大医精诚》的相继问世，则标志着中国医德思想的成熟与医德意识的 形成，“医德”从此与“医术”分离出来，成为中国医人立德做人的一个独立的评判系统，中国医人由此而日 益增强的职业道德意识，也就转化成医德自律、自规的自觉行为。